Dynamics of Coagulation Status in Liver Resection for Colorectal Metastases - Anaesthetic Issues // Динамика на коагулационния статус при чернодробни резекции по повод на колоректални метастази – анестезиологични проблеми

Abstract

През последните две десетилетия е налице прогресивно нарастване на честотата на раковите заболявания в целия свят и свързаната с тях инвалидизация и смъртност на болните. Наблюдава се непрекъснато нарастване на броя на регистрираните случаи с рак на дебелото и/или правото черво (колоректален рак, КРР, респ. колоректален карцином, КРК), респ. с негови метастази в черния дроб. Като се има предвид важната роля на черния дроб за кръвосъсирването става очевидно, че своевременната диагностика и терапия на коагулационните нарушения при чернодробните резекции представляват определен интерес в този актуален проблемен кръг. Така възникна необходимостта от провеждане на едно тясно специализирано и систематизирано проучване върху резултатите от ежедневната хирургична практика у нас, чрез което да се откроят най-съществените характеристики на констелацията от 24 най-често използвани у нас показатели на чернодробната функция и кръвосъсирването (чернодробни ензими, хематологични, биохимични и специфични коагулационни показатели), в резултат на което да се разработи, апробира и препоръча алгоритъм за рационалното им приложение при конкретните болни. Ние си поставихме за цел да проследим динамиката на периоперативните изменения в състоянието на кръвосъсирването при пациенти, подложени на чернодробни резекции по повод на колоректални метастази с оглед усъвършенстване на лечебния подход при коагулационните нарушения, стратифициране на риска и оптимизиране на прогнозата при оперираните болни. Клиничният контингент, обект на настоящото проучване, са общо 107 последователно оперирани болни с чернодробни метастази от КРК. Касае се за 54 мъже на средна възраст от 65,02 ± 10,44 г. (между 31 и 81 г.) и 53 жени на средна възраст от 65,13 ± 8,48 г. (между 40 и 81 г.). Болните са хоспитализирани през периода от 1.1.2003 г. до 31.12.2010 г. в Катедрата по хирургия при ВМА-МБАЛ- Варна и през периода от 1.1.2011 г. до 31.12.2013 г. - в Катедрата по обща и оперативна хирургия и в Катедрата по хирургия при УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД- Варна. Всички показатели на оперираните болни са анализирани ретроспективно с изключение на следоперативната преживяемост и смъртност, които са проследени проспективно в продължение на тригодишен период. Ние използвахме следните методи: клинични (пълен физикален преглед, оценка за класифициране по ASA, преценка на оперативния риск, предоперативна подготовка, анестезиологични протоколи, централно венозно налягане, мониторинг и инфузионна терапия през следоперативния период), лабораторни (24 показателя), хирургически (моносегментектомия, би- и трисегментектомия, хемихепатектомия и клиновидна резекция) и статистически (вариационен и корелационен анализ и метод на Kaplan- Meier). Въз основа на получените резултати бихме могли да направим следните изводи: При болните, подложени на чернодробни резекции по повод на метастатичен КРР, се установяват статистически значими изменения в статуса на кръвосъсирването. Повишението на кръвосъсирваемостта се влияе съществено от фактори на оперативната интервенция. Повишената фибринолиза се влияе от броя на резецираните сегменти, обема на кръвопреливането и използването на Pringle- маньовър. Прилагането на сегментектомиите е свързано със скъсена продължителност на оперативната интервенция, намалена кръвозагуба и по-слаби промени в статуса на кръвосъсирването в сравнение с използването на разширените чернодробни резекции. Предоперативното приложение на кортикостероидни препарати оказва благоприятен ефект върху чернодробната функция.Динамичното проследяване на нивото на С-реактивния протеин е от съществено диагностично и прогностично значение. Повишението му е свързано с по-лоша следоперативна прогноза. Разработеният диагностично-лечебен алгоритъм за пред- и следоперативна оценка на коагулационния статус и коригирането му допринася за намаляване на периоперативния морбидитет и морталитет.

Over the past two decades there has been a progressive increase in the incidence of cancer in the world and related disability and mortality of patients. There is a continuous increase in the number of reported cases of colon cancer and / or rectum (colorectal cancer, colorectal carcinoma) respectively, with its metastases in the liver. Given the important role of the liver for blood clotting it becomes obvious that timely diagnosis and treatment of coagulation disorders in liver resections represent a specific interest in this current of problems. So, there was a need to conduct a particularly specialized and systematic study on the results of the daily surgical practice in Bulgaria by which to identify the most important characteristics of a constellation of 24 most commonly used in our country indicators of liver function and blood clotting (liver enzymes, haematological, biochemical and specific coagulation parameters), which resulted in developing, approbation and recommendation of algorithm for rational use in specific patients. We set the goal to trace the dynamics in the perioperative changes in blood clotting in patients undergoing liver resection for colorectal metastases to improve the therapeutic approach in coagulation disorders, risk stratification and optimization of prognosis of operated patients. Clinical contingent: a total of 107 consecutively operated patients with liver metastases from colorectal cancer. It is about 54 men of an average age of 65,02 ± 10,44 years (between 31 and 81 years) and 53 women with an average age of 65,13 ± 8,48 years (between 40 and 81 years) . Patients have been hospitalized within the period of 1.1.2003 to 31.12.2010 in the Department of Surgery at Navy Hospital – Varna, and in the period of 1.1.2011 to 31.12.2013 - at the Department of General and Operative Surgery and in the Department of Surgery at the University Hospital "St. Marina" - Varna. All indicators of the operated patients were analyzed retrospectively except postoperative survival and mortality, which were followed prospectively for three years. METHODS: clinical (complete physical examination, assessment of classification by ASA, assessment of operational risk, preoperative preparation, anesthesia protocols, central venous pressure, monitoring and infusion therapy in the postoperative period), laboratory (24 indicators), surgical (monosegmentectomy, bi- and trisegmentectomy, hemihepatectomy and wedge resection) and statistical (variance and correlation analysis, method of Kaplan- Meier). Based on the results we can draw the following conclusions: In patients undergoing liver resection for metastatic colorectal cancer were statistically significant changes in the status of coagulation. The increase of blood clotting is substantially influenced by factors of surgery. Increased fibrinolysis is influenced by the number of resected segments, the volume of blood transfusion and use of Pringle-maneuver. The implementation of segmentectomy is associated with a shortened duration of operative intervention, less blood loss and slight changes in the status of blood clotting, compared to the use of expanded liver resections. Preoperative administration of corticosteroids has a favorable effect on liver function. The dynamic tracking of the level of C-reactive protein is of vital diagnostic and prognostic significance. The increase is associated with a poor postoperative prognosis. The developed diagnostic and treatment algorithm for pre- and postoperative evaluation of coagulation and its correction, helps to reduce perioperative morbidity and mortality rate.