Treatment of acute ischemic stroke with intravenous thrombolysis: prospective studies on the outcome of the disease// Лечение на острия исхемичен мозъчен инсулт с интравенозна тромболиза: проспективни проучвания върху изхода от болестта

Abstract

Дисертационният труд е посветен на съвременен и актуален проблем в неврологията – проспективно проучване на изхода от болестта след диференцирано / с венозна тромболиза/ и недиференцирано лечение на острите исхемични инсулти /ОИМИ/. Той е първият системен научен труд в България, който сравнява двата терапевтични подхода, прилагани за лечение на ОИМИ. Актуалността на темата е в унисон с протичащата реформа в българското здравеопазване, която поставя акцент върху диференцирания подход на лечение на мозъчните инсулти и повишаване качеството на медицинското обслужване. Дисертационният труд е първото научно сравнително проспективно проучване у нас, анализиращо ранния и късния /до 3-тия месец/ изход на болестта при болни на лечение с/без венозна тромболиза /ТЛ/. То е проведено при голям контингент от 1698 болни с ОИМИ, от които – 166 са били на диференцирано тромболитично лечение и 1532 – на стандартно лечение без тромболиза. Всички болни са били хоспитализирани във Втора клиника по нервни болести с Отделение за интензивно лечение на неврологичните болести на УМБАЛ „Св. Марина“ - Варна през периода 2009 г- 2013 г. Те са подбрани по стриктно посочени включващи и изключващи критерии. Резултатите отнасящи се до търсене на предиктори за по-добър изход от ОИМИ са потвърдителни. И в двете групи болни те се свързват с по-младата възраст, липсата на исхемични КТ промени в мозъчния паренхим и наличието на по-лека огнищна неврологична симптоматика при хоспитализацията, оценявана със NIHSS скалата /0-5т/. Потвърждава се и наличито на значими индикатори за повишен риск от интрацеребрален хематом като усложнение от ТЛ лечение. Те включват начало на ТЛ лечение след 3-тия час от началото на инсулта, КТ данни за левкоенцефалопатия, неврологичен дефицит над 19т по скалата NIHSS при хоспитализацията. От фундаментален интерес са сравнителните са сравнителните резултати между двете групи, свързани с оценка на ранната и късната /на 3-тия месец/ функционална независимост след ОИМИ. Установява се, че при дехоспитализацията болните с ТЛ имат значимо по-добра функционална независимост по скалата на Rankin в сравнение с групата без ТЛ, което е по-изразено в случаите с ранно започване на ТЛ и по-лек изходен /при хоспитализацията/ неврологичен дефицит. На 3-тия месец от началото на инсулта обаче двете групи /с и без ТЛ/ показват сходно функционално възстановяване. Тези резултати подкрепят хипотезата, че възстановяването след инсулт следва определени закономерности, включващи независими от лечението процеси на спонтанно нелинейно възстановяване в първите 3-6 месеца от инсулта – те се свързват с биологично възстановяване в острия период в резултат на спонтанна или лечебна реканализация, последвано от процеси на комплексна мозъчна реорганизация чрез ангажиране на нови синапси, невронни мрежи и др. С оригинален характер е установяването на набор от клинични индикатори за качество, включващи: процент проведени тромболизи, средно време от постъпването в СПО до начало на лечението, средна продължителност на болничния престой, болничен леталитет и смъртност/инвалидизация на третия месец от началото на инсулта. Чрез организиране на профилирано отделение за лечение на ОИМИ, периодично обучение на персонала, въвеждане на вътрешни алгоритми на поведение и модели за повишаване на качеството на медицинските грижи, е възможно да се постигне значимо оптимизиране на лечебния процес.Проучването недвусмислено показва, че интегрираният мултидисциплинарен подход, екипното начало и пълноценната координация на участниците в мениджмънта на ОИМИ води до значимо намаляване на смъртността и инвалидността от мозъчен инсулт. Като първо за България проспективно проучване на промените в клиничните, невроизобразяващите и времевите параметри по изпълнение на стандартните процедури при пациенти с ОИМИ с/без тромболитично лечение, научно- приложните приноси на дисертационния труд са свързани с въвеждането на набор индикатори за качество с цел оптимизиране на управлението на ОИМИ и създаване на локален регистър на болните с ОИМИ, лекувани в УМБАЛ „Св. Марина“ - Варна, чиито данни са сравнени с международния регистър SITS. Получените резултати имат голямо значение за Българското здравеопазване. Те подкрепят идеята за създаване на Национален регистър на болните с мозъчен инсулт по образец на регистъра SITS, който би позволил текущ анализ на рисковия профил, вида на лечението, честотата на усложненията и показателите на лечебна дейност в локален, национален и международен мащаб.

The dissertation work is devoted to contemporary and topical issue in neuroscience - prospective study of the outcome of the disease after a differentiated / with intravenous thrombolysis / or undifferentiated treatment of acute ischemic stroke / OIMI /. It is the first systematic scientific work in Bulgaria, which compares the two therapeutic approaches used to treat OIMI. The topicality of the theme is in line with the ongoing reform in the Bulgarian healthcare that focuses on differentiated approach to the treatment of strokes and improve the quality of medical care. The dissertation work is the first scientific relatively prospective country analyzing early and late / to third month / out of the disease in patients treated with / without intravenous thrombolysis / TL /. It was conducted in a large cohort of 1698 patients with OIMI, of which - 166 were differentially thrombolytic therapy and 1532 - a standard treatment without thrombolysis . All patients were hospitalized in the second clinic of nevrology with ICU for at the University Hospital "St. Marina "- Varna during 2009 Miss 2013. They are chosen strictly defined inclusion and exclusion criteria. The results concerning the search for predictors of a better outcome than OIMI are confirmatory. In both patient groups they are associated with young age, lack of CT ischemic changes in brain parenchyma and the presence of a mild focal neurological symptoms in hospitalized, evaluated with NIHSS scale / 0-5 /. Confirmed the presence of significant indicators of increased risk of intracerebral hematoma as a complication of treatment TL. They include start TL treatment after the third hour of stroke onset, CT data leukoencephalopathy, neurological deficit over 19 on the scale NIHSS on admission. Of fundamental interest are comparative results between the two groups associated with the evaluation of early and late / on third month / functional independence after OIMI. It was found that at hospital discharge patients with TL had significantly better functional independence Rankin scale compared to the group without TL, which is more pronounced in cases with early initiation of TL and a light source / in hospitalization / neurological deficit . On the third month of stroke onset, the two groups / with or without TL / show similar functional recovery. These results support the hypothesis that the recovery after stroke follows certain laws, including independent treatment nonlinear processes of spontaneous recovery within the first 3-6 months of stroke - they relate to biological recovery in the acute period as a result of spontaneous or therapeutic recanalization followed by complex processes of brain reorganization by engaging new synapses, neural networks and others.With an original character is the establishment of a set of clinical quality indicators, including: percentage held thrombolysis average time from entry into the emergency room to start of treatment, mean duration of hospital stay, hospital mortality and mortality / disability of the third month of stroke onset. By organizing stroke unit treating OIMI, regular staff training, introduction of internal algorithms of behavior and models for improving the quality of medical care, it is possible to achieve significant optimization of the healing process. The study clearly shows that an integrated multidisciplinary approach, teams start and complete coordination of the participants in the management of OIMI resulted in a significant reduction of mortality and disability from stroke. As a first for Bulgaria prospective changes in the clinical, neuroimaging and timelines for implementation of standard procedures in patients with OIMI with / without thrombolytic therapy, applied scientific contributions of the thesis are related to the introduction of a set of quality indicators in order to optimize OIMI management and create a local registry of patients with OIMI treated at University Hospital "St. Marina "- Varna, whose data were compared with the international register SITS. The results are of great importance for the Bulgarian healthcare. They support the idea of creating a national registry of patients with stroke form of the register SITS, which would allow ongoing analysis of the risk profile, the type of treatment, complication rates and indicators of medical activity in local, national and international scale.