ENDOSCOPE-ASSISTED EVACUATION OF INTRACEREBRAL HEMATOMAS (ICH)//Ендоскоп-асистирана евакуация на интрацеребрални хематоми (ICH)

Abstract

Интрацеребралните хематоми (ИЦХ) са социално значимо заболяване с висока смъртност или тежка инвалидизация. Класическият метод за хирургично лечение на ИЦХ е широката краниотомия/ краниектомия с открита евакуация. Като възможна алтернатива се обсъжда ендоскоп-асистираната евакуация на ИЦХ. Невроендоскопът е израз на навлизане и интегриране на високите технологии в съвременната неврохирургия. В невроендоскопията се използват малки телескопи и камери с висока резолюция на образа. Работата с тези ендоскопи, прави възможно много операции да станат микрохирургични. Сама по себе си минимално инвазивната неврохирургия има различни предимства на малък разрез и минимална травма на мозъка, което води до по-кратък болничен престой на пациентите и по-бързото им завръщане към нормалния начин на живот. В повечето случаи, невроендоскопската интервенция е значително по-кратка в сравнение с традиционните хирургически подходи и е свързана с редуцирани хоспитализация и възстановяване. В допълнение системите за безрамкова стереотаксия позволяват интегрирането на структурни анатомични данни от една страна и функционални данни от друга. Това позволява реална интраоперативна протекция не само на структури, но и на функции. Невронавигационните системи в комбинация с невроендоскопските системи улесняват възприемането на анатомията, увеличават увереността на хирурга и повишават безопасността на процедурата. Целта на настоящето проучване е да се изследва ефективността на минимално-инвазивната невроендоскоп-асистирана евакуация на интрацеребрални хематоми (ИЦХ). Задачи 1 Да се дефинират прецизни индикации (критерии за включване) за осъществяване на невроендоскоп-асистирана евакуация на ИЦХ. 2 Да се дефинират прецизни контраиндикации (критерии за изключване) за осъществяване на невроендоскоп-асистирана евакуация на ИЦХ. 3 Да се въведе ранната и пълна невроендоскоп- асистирана евакуация на ИЦХ като рутинен метод при индицирани болни. 4 Да се проучи ефективността на невронавигацията (безрамковата стереотаксия) при невроендоскоп- асистираната евакуация на ИЦХ. 5 Да се разработи авторска модификация на система за невроендоскоп- асистирана евакуация на ИЦХ. 6 Да се осъществи клинично и образно проследяване на болните претърпели невроендоскоп-асистирана евакуация на ИЦХ. 7 Да се направи статистическа обработка и анализ на данните Хирургични индикации и подбор на пациенти. Включването на пациенти в проучването става на базата на критерии за включване и критерии за изключване, които са изброени по-долу: Критериите за включване на пациенти в проучването са: 1. Путаминален ИЦХ с обем по-голям от 30 мл; 2. Таламичен ИЦХ с обем по-голям от 20 мл и ИВХ с остра хидроцефалия; 3. Субкортикален кръвоизлив по-голям от 30 мл със значителен мас-ефект (изместване на срединна линия по-голямо от 5 мм и заличаване на перимезенцефалната цистерна) и неврологично влошаване. 4. Церебеларен ИЦХ, който води до неврологично влошаване и/ или стволова компресия и/ или хидроцефалия от вентрикулна обструкция. 5. Оперативна интервенция в рамките на 48 часа след инцидента. 6. Пациентите, които са на възраст под 45 години или нямат анамнеза за хипертонична болест трябва да се подложат на КТ с контрастна материя и КТ- ангиография, за да се изключи наличието на съдовата лезия или тумор. 7. Получено писмено информирано съгласие за участие в изследването. Критериите за изключване на пациенти проучването са: 1. ИЦХ последица на тумор; 2. ИЦХ последица на травма; 3. ИЦХ последица на коагулопатия (протромбиново време>12,2 секунди, парциално тромбопластиново време>35,5 секунди, броят на тромбоцитите<100 × 103/ μl); 4. ИЦХ последица на аневризма; 5. ИЦХ последица на артериовенозна малформация; 6. пациенти, приемащи антитромбоцитни или антикоагулационни медикаменти; 7. пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване; 8. пациенти с предоперативна GCS оценка по-малка от 4 или повече от 14т.; 9. пациенти без контролно КТ изследване в рамките на 3 дни след операцията; Oбща оперативна техника Оперативната интервенция се осъществява под обща анестезия. Прави се линеен кожен разрез с дължина 3-4 см. с последващо фрезово трепанационно отвърстие с диаметър 1.5-2 см. Кръстовидна инцизия на дура. Малка кортикотомия. Въвежда се прозрачна пластмасова работна тръба (троакар) с метален мандрен (12 мм външен диаметър, 10 мм вътрешен диаметър и дължина 8 см). Тази стъпка може да бъде направена в реално време под ултразвуков контрол или под невронавигационен контрол, по предпочитание на хирурга. След изваждането на мандрена, 2 мм 0°-30° обектив на ендоскопа (18 см в дължина; MINOP®, Aesculap) се въвежда в прозрачната работна тръба за визуализация по време на отстраняването на хематома. В зависимост от предпочитанията си, неврохирургът може да държи работната тръба и ендоскопа заедно или работната тръба да се държи от асистент или работната тръба да бъде фиксирана чрез фиксатор-адаптор с механично рамо. Менинджмънт на интраоперативно кървене Появата на интраоперативно кървене, изисква търпение и приложението на някои техники, за да се гарантира хемостаза. Кървенето от малка артерия или перфорантен съд може да бъде овладяно с упорита иригация за 2-5 минути. Това е така нареченият метод на „изчакай и виж ефекта на упоритата иригация с физиологичен серум“, който е основна техника на невроендоскопската хирургия. Ако тази техника не спре кървенето, източникът на кървене трябва да бъде идентифициран с помощта на техниката „балансирана иригация-аспирация”, която е описана от Nagasaka et al., 2009. С постоянна иригация и точкова аспирация, източникът на кървене обикновено може да бъде идентифициран. Източникът на кървене се коагулира. Използването на хемостатични агенти като Floseal (Baxter) е друга алтернатива. След отстраняването на хематома и щателна хемостаза, не се оставя дренажна тръба в кухината на хематома. Поставянето на интрапаренхимен или интравентрикулен катетър за мониториране на ICP, може да се има предвид при необходимост. В клиниката по неврохирургия при УМБАЛ „Света Марина“ гр. Варна са за период от три години (2012-2014) са осъществени 58 невроендоскоп-асистирани евакуации на интрацеребрални хематоми (ИЦХ), от които 9 са невронавигирани интервенции.Болните са разделени на четири групи спрямо местоположението на вътремозъчния хематом: субкортикална, путаминална, таламична и церебеларна, като допълнително всяка група се разделя на хематоми с пробив или без пробив към вентрикулната система. Съотношението жени/мъже в проучването е 39.65% / 60.35%. Възрастта на приетите болни с ИЦХ варира от 33 до 80 г., като средната възраст е 66,4 год., със средно отклонение от - 10,7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ИЗВОДИ • Ранната невроендоскоп-асистираната евакуация на ИЦХ е безопасна, ефективна и с отлични резултати в лечението на субкортикални и путаминални хематоми. • Ранната невроендоскоп-асистираната евакуация на таламични ИЦХ е свързана с лоши резултати, които не превъзхождат тези получени само при поставянето на външен вентрикулен дренаж. • Ранната невроендоскоп-асистираната евакуация на церебеларни хематоми се нуждае от допълнително проучване за оценка на ефективността й. • Рисковете при невроендоскоп-асистираната евакуация на ИЦХ са по-малки от рисковете при традиционния метод на хирургично лечение - чрез краниотомия. • Рецидивите, заболеваемостта и смъртността при невроендоскоп-асистираната евакуация на ИЦХ са по-ниски в сравнение със съобщените в литературата за традиционната краниотомия и евакуация на ИЦХ. • Скосеният връх на прозрачния троакар, използван в нашата серия, не е описан в литературата. Той осигурява значително по широко оперативно поле за аспирация на хематома и позволява използването на оптики от 30° и 70°. • Използването на авторския модифициран прозрачен троакар със скосен край позволява непрекъснато проследяване на хематомната граница с мозъка и значително подобряване на интраоперативната ориентация. Хемостазата с такава отлична визуализация е значително улеснена. По този начин комбинацията на ендоскопа с прозрачна обвивка постига минимална инвазивност подобна на иглова биопсия и максимална евакуация на хематома сравнима с тази при краниотомия. Хемостазата също се постига лесно, както при открита краниотомия. • Интраоперативно безрамковата стереотаксия (невронавигация) осигурява прецизна ориентация, локализация и водене при невроендоскоп-асистираната евакуация на ИЦХ. • Невронавигацията в комбинация с невроендоскопа повишават увереността на хирурга и безопасността на интервенцията, имайки положителен ефект върху всички етапи на оперативната интервенция. САМООЦЕНКА НА ПРИНОСИ ВЪВ ВРЪЗКА С ТЕМАТА 1. Дефинирани са прецизни индикации за осъществяване на невроендоскоп-асистирана евакуация на ИЦХ. 2. Дефинирани са прецизни контраиндикации за осъществяване на невроендоскоп-асистирана евакуация на ИЦХ. 3. Ранната и пълна невроендоскоп-асистирана евакуация на ИЦХ е въведена в Клиниката по неврохирургия на УМБАЛ “Св. Марина“, гр. Варна като рутинен метод на оперативно лечение при индицирани болни. 4. Проучена е ефективността на невронавигацията (безрамковата стереотаксия) при невроендоскоп-асистираната евакуация на ИЦХ. 5. Разработена е авторска модификация на система за невроендоскоп-асистирана евакуация на ИЦХ. 6. Осъществено е клинично и образно проследяване на болните претърпели невроендоскоп-асистирана евакуация на ИЦХ. 7. Реализирана е статистическа обработка и анализ на данните.

Intracerebral hematoma (ICH) are socially significant disease with high mortality or severe disability. The classic method of surgical treatment of ICH is wide craniotomy / craniectomy with open evacuation. As a possible alternative discussed endoscope-assisted evacuation of ICH. The purpose of this study was to examine the effectiveness of minimally invasive endoscope -assisted evacuation of intracerebral haematomas (ICH). Tasks 1 To define the precise indications (inclusion criteria) to implement endoscope -assisted evacuation of ICH. 2 To define the precise contraindications (exclusion criteria) to implement endoscope -assisted evacuation of ICH. 3 To introduce early and full endoscope - assisted evacuation of ICH as a routine method in indicated patients. 4 To investigate the effectiveness of nevronavigatsiyata (frameless stereotaxy) in endoscope - assisted evacuation of ICH. 5 Develop original modification of system endoscope - assisted evacuation of ICH. 6 To carry out clinical and imaging follow-up of patients suffered endoscope -assisted evacuation of ICH. 7 To make statistical processing and analysis of data Surgical indications and selection of patients. The inclusion of the patients in the study done on the basis of the criteria for inclusion and exclusion criteria listed below: Criteria for inclusion: 1. Putaminalen ICH with volume greater than 30 ml; 2. ICH thalamic volume greater than 20 ml and IVH with acute hydrocephalus; 3. subcortical haematoma greater than 30 ml with significant mass effect (shift of midline greater than 5 mm and deletion of perimezentsefalnata tank) and neurological deterioration. 4. cerebellar ICH which results in neurological deterioration and / or stem compression and / or ventricular hydrocephalus by obstruction. 5. Operational intervention within 48 hours after the accident. 6. Patients who are younger than 45 years or have a history of hypertension should undergo CT with contrast medium and CT angiography to exclude the presence of vascular lesion or tumor. 7. Received written informed consent to participate in the study. Criteria for exclusion 1. ICH consequence of the tumor; 2. ICH consequence of trauma; 3. ICH consequence of coagulopathy (prothrombin time> 12.2 seconds, partial thromboplastin time> 35.5 seconds, platelet count <100 × 103 / μl); 4. ICH consequence of the aneurysm; 5. ICH consequence of arteriovenous malformation; 6. patients receiving anticoagulant or antiplatelet drugs; 7. patients with end-stage renal disease; 8. preoperative patients with GCS score of less than 4 or more than 14 tons .; 9. control patients without a CT scan within 3 days after surgery; General operative technique Surgery is performed under general anesthesia. Make a linear skin incision length of 3-4 cm. With subsequent milling burn hole with a diameter of 1.5-2 cm. The cross-shaped incision of the dura. Small corticotomia. Insert a transparent plastic working tube (trocar) with mandrel metal (12 mm outer diameter, 10 mm inner diameter and length of 8 cm). This step can be done in real-time ultrasound or nevronavigatsionen under control, preference of the surgeon. After removing dairy, 2 mm 0 ° -30 ° lens of the endoscope (18 cm in length; MINOP®, Aesculap) is introduced into the transparent tube work for visualization during the removal of the hematoma. Depending on your preferences, the neurosurgeon can keep working endoscope tube and pipe work together or to keep an assistant or working tube to be fixed by a fastener adapter with a mechanical arm. In the Department of Neurosurgery at the University Hospital "St. Marina" g. Varna are for a period of three years (2012-2014) were made 58 neuroendoscope-assisted evacuation of intracerebral haematomas (ICH), of which 9 with neuronavigation.Patients are divided into four groups to the location of the intracerebral hematoma: subcortical, putaminalna, thalamic and cerebellar.The ratio of women / men in the study was 39.65% / 60.35%. The age of the patients received ICH ranges from 33 to 80 years, the average age is 66.4 years., With an average deviation of - 10.7. CONCLUSIONS • Early neuroendoscope-assisted evacuation of ICH is safe, effective and excellent results in the treatment of subcortical and putaminalni hematoma. • Early neuroendoscope -assisted evacuation of thalamic ICH is associated with poor results that are superior to those obtained simply by placing the external ventricle drainage. • Early neuroendoscope -assisted evacuation of cerebellar hematoma needs further study to assess its effectiveness. • Risks in neuroendoscope -assisted evacuation of ICH are less at risk from the traditional method of surgical treatment - by craniotomy. • recurrence, morbidity and mortality neuroendoscope -assisted evacuation of ICH are lower compared with that reported in the literature for traditional craniotomy and evacuation of ICH. • angled tip of the transparent trocar used in our series, is not described in the literature. This provides a significantly wide operating field for the hematoma aspiration, and allows the use of optics 30 ° and 70 °. • The use of authoring modified transparent trocar with a tapered end allows continuous tracking of hematoma border with brain and significantly improve intraoperative orientation. Haemostasis such excellent visualization is greatly facilitated. Thus the combination of the endoscope with a transparent shell achieves minimal invasiveness similar to needle biopsy and maximum evacuation of hematoma comparable to craniotomy. Hemostasis is also achieved easily as in an open craniotomy. • Intraoperative frameless stereotaxy (nevronavigation) provides precise orientation, location and keeping in neuroendoscope -assisted evacuation of ICH. • Nevronavigation in combination with neuroendoscope increase the confidence of the surgeon and the safety of the intervention, having a positive impact on all stages of surgery.