Modern Methods for Surgical Treatment of Sleep Disordered Breathing /// Съвременни методи за оперативно лечение на разстройствата на дишането по време на сън

Abstract

Разстройствата на дишането по време на сън (Хабитуално хъркане, Синдром на повишено съпротивление в горните дихателни пътища и Синдром на обструктивна сънна апнея (OSAS) са сред социално значимите проблеми на нашето време във връзка с широкото им разпространение и значимите негативни последици върху здравето на хора в млада и трудоспособна възраст. Хабитуалното хъркане засяга според най-разпространените статистика между 17,9% и 40% от мъжете и между 7.4% и 19% от жените в средна възраст. Разпространението на Синдрома на обструктивна сънна апнея е между 4-9% сред мъжете и между 2-4% сред жените, като се счита, че 80-90% от хората с OSAS остават недиагностицирани. Докладваното разпространение на OSAS сред децата е 5-6%. OSAS се разглежда като независим рисков фактор за развитие на системна артериална хипертония, сърдечно-съдови инциденти и ендокринни нарушения. Към днешна дата не съществува единен терапевтичен подход, който да доведе до окончателно и трайно излекуване на всички страдащи от тези заболявания пациенти - медикаментозното лечение се оказа неефективно в дългосрочен план, а използването на орални устройства и машини за осигуряване на постоянно позитивно налягане в дихателните пътища, макар и с висок процент на успеваемост, е нежелано по психологически и други причини от голяма част от пациентите. Хирургичните възможности за лечение на пациенти, страдащи от разстройства на дишането по време на сън, бележат значително развитие през последните десетилетия. Голямото предимство на добрият резултат постигнат чрез хирургична намеса е, че той е наличен винаги и не обвързва живота на пациента с необходимост от постоянно използване на уреди и устройства.Този тип лечение е неприложимо в случаите на централно обусловена и смесена апнея, при пациенти с високи степени на затлъстяване, тежки съпътстващи заболявания и т.н. При една значителна част от пациентите обаче, при които стесненията или колапса са в мезофаринкса, носа и епифаринкса, наличните към момента методи за оперативно лечение намират приложение и резултатите са много добри. Съгласно съществуващите към момента препоръки за лечение на разстройствата на дишането по време на сън (AAMS, EAMS) обаче, като първи етап на лечение при пациенти с умерена и тежка по степен SOSA се препоръчва СРАР. Хирургичните намеси са допустими след неуспешно или нежелано по различни причини лечение с повишено налягане в дихателните пътища. Целта на настоящият Дисертационен труд е: „ Да докажем, че при правилен подбор на пациенти и адекватно избрана хирургична техника, оперативното лечение има място и като първи метод на избор за лечение на всички форми на разстройства на дишането по време на сън”. За период от 4 години бяха прегледани и лекувани чрез хирургични методи 196 пациенти с разстройства на дишането по време на сън, на възраст от 4 до 58 год. При обследването на пациентите бяха използвани анамнеза ( въпросници и скали), клиничен преглед, допълнителни методи ( специфични приьоми, обективни изследвания на дишането по време на сън, образни и лабораторни изследвания). Разработени бяха точни и ясни критерии за оценка на постигнатите резултати за всеки вид и тежест на дихателното разстройство. Контрол и отчитане на постигнатите резултати осъществихме при 165 пациенти ( 84% от първоначално включените в проучването) и 31 пациенти ( 16%) не се явиха за проследяване. От всички включени в проучването и явили се на контролен преглед 165 пациенти, успех от оперативното лечение (на база всички заложени критерии) отчетохме при 132 (80%). Неуспешни бяха операциите при общо 33 пациенти (20%). Преразглеждайки случаите на неуспех достигаме до извода, че най-вероятните причини са: покачване на тегло след операциите при една част от пациентите, вторична хипертрофия на лингвалната тонзила след тонзилектомия при 6 пациенти, недооценена обструкция на ниво или нива (най-често на нивото на хипофаринкса) по време на клиничният преглед преди операциите и непредприети намеси по отношение на преодоляването им. Достигнахме и до заключението, че използваните от нас методи - радиочестотна интерстициална обемна редукция на езичната база и евапорация на лингвалната тонзила с CO2 LASER (особено като единично третиране) не са достатъчно ефективни, за купиране на изразена обструкция на ретролингвално ниво. При тези пациенти е разумно да се обсъди възможността за извършване на допълнителни сесии на третиране или да се осъществят оперативни намеси, резултиращи в по-ефективно увеличаване на ретролингвалното пространство. Постигнатите резултати от това клинично проучване доказват, че : - Успеваемостта при хирургично лечение на пациенти с РДПС не зависи толкова от тежестта на заболяването (определена на база полисомнография), колкото от мястото на обструкцията, т.е. от най-съществено значение е правилната преценка на анатомичната ситуация (къде точно е нивото / нивата на обструкция) и на тази база правилният подбор на хирургична намеса. - Хирургичните намеси имат място и като първи избор на лечение при всички форми на разстройства на дишането по време на сън в случаите, когато има локализирана обструкция на ниво (нива) в горните дихателни пътища, чиято корекция е в границите на хирургичните възможности, не съществуват противопоказания за оперативна намеса с оглед общото състояние на пациента и след разясняване на възможните рискове и усложнения, пациентът желае намесата.

Sleep Disordered Breathing (SDB) is a clinical term including Habitual Snoring, Upper Airway Resistance Syndrome and Obstructive Sleep Apnoea Syndrome (OSAS). These problems are among the social issues of our time in conjunction with their prevalence and significant negative consequences on the health of people in young and working age. Habitual snoring affects between 17.9% and 40% of men and between 7.4% and 19% of women in middle age, state the most commonly cited statistics. Distribution of OSAS is between 4-9% among men and between 2-4% among women and it is estimated that 80-90% of people with OSAS remain undiagnosed. The reported spread of OSAS in children is 5-6%. OSAS is considered as an independent risk factor for the development of systemic hypertension, cardiovascular and endocrine disorders. To date, there is no single therapeutic approach conveying final and permanent healing for all suffering from these diseases patients. Medication proved to be ineffective in the long run and use of oral devices and equipment to ensure continuous positive airway pressure, albeit with a high success rate, is undesired for the majority of patients. Surgical treatment options for patients suffering from disorders of breathing during sleep marked a significant development in the last few decades. The great advantage of good results achieved by surgery is that it is always available and the patient's life is not dependent on equipment and devices. This type of treatment is not applicable in case of centrally conditioned and mixed apnea, in patients with high degrees of obesity, severe concomitant diseases, etc. In a significant number of patients, however, where narrowing or collapses are in oropharynx, nose and epipharinx, the currently available methods of surgical treatment are used and the results are very good. According to the currently existing recommendations for treatment of disorders of breathing during sleep (AAMS, EAMS), however, as the first stage of treatment for patients with moderate and severe SOSA, CPAP is the recommended one. Surgery is eligible after unsuccessful or undesirable treatment with continuous positive airway pressure. The purpose of this thesis is: To prove that with proper selection of patients and appropriately selected techniques, surgical treatment has a place even as a first method of choice for the treatment of all forms of disorders of breathing during sleep. For a period of four years we examined and surgically treated 196 patients with disorders of breathing during sleep, aged 4 to 58. We investigated the patients by: medical history (questionnaires and scales), clinical examination, additional methods (specific manoeuvres, objective studies of breathing during sleep, imaging studies, laboratory tests). We have developed precise and clear criteria for assessing results for each type and severity of respiratory disorders. Control of the results we were able to accomplish in 165 patients (84% of the initially included in the study), and 31 patients (16%) did not show for follow-up. We achieved treatment success in 132 patients (80%). Failure we found in a total of 33 patients (20%). Reviewing the cases of failure, we conclude that the most likely reasons are: weight gain after surgery in a proportion of patients, secondary hypertrophy of the lingual tonsil after tonsillectomy in 6 patients, underestimated obstruction at the level or levels (most often at the level of the hypopharynx) during the clinical examination before the surgery and not made interventions in overcoming them. We also come to the conclusion that the methods we employed - interstitial radiofrequency volumetric reduction of the tongue base and the evaporation of the lingual tonsil with CO2 LASER (especially as a single treatment) are not effective enough to overcome the obstruction pronounced in retrolingual level. In these patients, it is reasonable to consider the possibility for additional sessions of treatment, or perform a surgery resulting in more effective increase in retrolingual space. Results, achieved from this clinical study show that: The success rate in the surgical treatment of patients with SDB does not depend as much on the severity of the disease (determined by polysomnography), as from the point of obstruction, i.e. the most important is the correct assessment of the anatomical situation (where exactly is the level / levels of obstruction) and on this basis, the proper selection of the kind of surgery. Surgery can be featured as a first choice of treatment for all forms of disorders of breathing during sleep in cases with a localized obstruction (obstructions) in the upper respiratory tract, correction of which is in the range of surgical options, there are no contraindications for surgery with a view to the general condition of the patient and when after clarifying the possible risks and complications, the patient wishes the intervention.